Les champs comportant un « * » sont obligatoires (indiquez « Inconnu » ou « SO », le cas échéant).

Veuillez remplir autant de champs que possible.

Les champs comportant un « * » sont obligatoires (indiquez « Inconnu » ou « SO », le cas échéant).

Veuillez remplir autant de champs que possible.

Espèce*

Sexe (sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent)*

Unité de mesure du poids

État de santé avant l'administration du produit

Rétablissement*

Les champs comportant un « * » sont obligatoires (indiquez « Inconnu » ou « SO », le cas échéant).

Veuillez remplir autant de champs que possible.

IMPORTANT : Veuillez indiquer TOUS les produits administrés avant la survenue de l'incident.

PRODUIT(S) PHARMACEUTIQUE(S) DE BOEHRINGER INGELHEIM

Administré par*

Ce patient*

IMPORTANT : Veuillez indiquer TOUS les produits administrés avant la survenue de l'incident.

Veuillez remplir autant de champs que possible.

Indiquez tous les autres produits administrés avant la survenue de l'incident (médicaments, antiparasitaires, suppléments, vaccins, etc.)
Remarque : Veuillez indiquer séparément tous les produits utilisés pour l'anesthésie générale.

Administré par*

Les champs comportant un « * » sont obligatoires (indiquez « Inconnu » ou « SO », le cas échéant).

Veuillez remplir autant de champs que possible.

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À l'aide des boutons ci-dessous, veuillez joindre les dossiers médicaux et tout autre document à l'appui pertinent, tel que rapport d'anesthésie,
résultats de laboratoire et d'imagerie ou photographie. Utilisez un bouton différent pour chaque document à joindre.

VEUILLEZ PRENDRE EN NOTE QUE LES DOSSIERS MÉDICAUX DU PATIENT SONT NÉCESSAIRES POUR L'ANALYSE
ADÉQUATE DE L'INCIDENT LIÉ AU PRODUIT PHARMACEUTIQUE.

Il est également possible d'envoyer les documents par courriel à vetpv@boehringer-ingelheim.com ou par télécopieur au 1-888-550-5395.

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Sommaire de la collecte, de l'utilisation et de la divulgation de vos renseignements personnels

Vous utilisez un formulaire qui recueille, utilise ou divulgue les renseignements personnels que vous nous fournissez. Vous trouverez ci-dessous un aperçu de la façon dont nous recueillons, utilisons et communiquons vos renseignements personnels. Pour plus de détails, veuillez consulter notre Politique de confidentialité complète.

Quels renseignements personnels sont recueillis?

Par renseignements personnels, on entend tout renseignement concernant une personne identifiable. Le type de renseignements personnels que nous recueillons auprès de vous comprend :

• Nom du médecin vétérinaire

• Nom de la clinique

• Numéro de téléphone

• Adresse courriel

• Nom du propriétaire de l'animal

• Numéro de téléphone du propriétaire de l'animal

Comment vos renseignements personnels sont-ils utilisés?

Nous ne recueillerons, n'utiliserons et ne divulguerons vos renseignements personnels qu'à des fins précises qui vous sont indiquées. Nous n'utiliserons pas vos renseignements personnels à d'autres fins que celles indiquées et nous ne les conserverons pas plus longtemps qu'il n'est nécessaire pour atteindre les fins de la collecte ou comme l'exige la loi. Les renseignements personnels qui ne sont plus nécessaires à la réalisation des fins déterminées seront effacés, détruits ou rendus anonymes, sauf dans les cas prévus par la loi.

Vous trouverez ci-dessous les raisons pour lesquelles nous recueillons vos renseignements personnels relativement à ces modalités d'utilisation particulières :

• Vous aviser des questions pour lesquelles nous sommes tenus par la loi de vous aviser (p. ex., rappels de produits);

• Activités d'assurance de la qualité/vérification internes et externes;

• Respect des exigences ou demandes d'organismes de réglementation, de gouvernements, de tribunaux ou d'autorités chargées de l'application de la loi;

• Connaissance et enquête relativement à un effet indésirable soupçonné

• Maintien d'un registre des effets indésirables concernant nos produits, et communication de ces renseignements à l'organisme de réglementation approprié, à la société apparentée ou aux entités que la loi nous oblige à aviser, ou qu'il serait prudent d'aviser;

Les renseignements personnels facultatifs suivants et les utilisations qui ne constituent pas une condition de service pourraient être recueillis :

• Numéro de télécopieur à des fins d'enquête relativement à un effet indésirable soupçonné.

Vous n'êtes pas dans l'obligation de fournir cette information et vous pouvez choisir de ne pas divulguer ces renseignements.

Consentement et comment retirer votre consentement

Lorsque vous nous fournissez des renseignements personnels, vous donnez votre consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de tels renseignements, conformément à notre Politique de confidentialité . Si vous n'acceptez pas la collecte, l'utilisation ou la divulgation de vos renseignements personnels, veuillez ne pas soumettre de renseignements personnels.

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